Úvod do ESD a EMR
EMR (Endoskopická mukosální resekce) je endoskopický postup k odstranění plochých nebo vyvýšených lézí, jako je časné stadium gastrointestinálního karcinomu nebo ploché adenomy. Toho je dosaženo oddělením léze od její vlastní vrstvy injekcí a odsáváním, vytvořením pseudopolypu a poté použitím technik, jako je snaring nebo elektrokauterizace. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) je na druhé straně technika vyvinutá na základě EMR, která zahrnuje úplné odstranění slizniční vrstvy pod endoskopií. ESD se primárně používá u raného stádia rakoviny trávicího traktu a prekancerózních lézí.
Historický vývoj
Historii endoskopické resekce nádoru lze vysledovat až do roku 1974 v Japonsku. Vývoj endoskopické resekce tumoru vzešel z použití vysokofrekvenčního elektrického proudu pro polypektomii tlustého střeva. V roce 1974 Japonsko jako první použilo endoskopickou polypektomii k léčbě stopkaté nebo přisedlé časné rakoviny žaludku (EGC). V roce 1984 byla představena technika zvaná „proužková biopsie“, což je forma EMR. Tato technika využívala dvoukanálový endoskop a její provedení bylo relativně jednoduché, přičemž byla zajištěna kompletní histopatologická diagnóza resekovaného vzorku pro posouzení adekvátnosti resekce. Procedura zahrnovala injekci fyziologického roztoku pod submukózu léze, zvednutí léze pomocí kleští a poté resekci pomocí smyčky zavedené přes druhý kanál. Tato metoda získala široké přijetí v Japonsku jako endoskopická léčebná strategie pro malé EGC.
EMR s průhledným víčkem (EMRC) as pomocí průhledného víčku bylo zavedeno v roce 1992 pro resekci časného karcinomu jícnu a postupně se používá k odstranění časného karcinomu žaludku (EGC). Charakteristickým znakem EMRC je umístění průhledné krytky před čočku endoskopu, přičemž jsou k dispozici různé velikosti v závislosti na průměru endoskopu a velikosti léze. Po submukózní injekci v místě léze se do drážky v horní části průhledného uzávěru umístí speciálně navržená smyčka ve tvaru půlměsíce. Odsáním je léze vtažena do uzávěru a zachycena a utažena smyčkou. Protože se elektrický řez provádí ze submukózní vrstvy, je považován za bezpečný. Technika EMR-L využívá standardní varixový ligátor k bandáži léze, takže se podobá polypu. Výhodou EMR-C a EMR-L je jejich relativní jednoduchost a použití běžného endoskopu bez nutnosti další pomoci. Tyto techniky však nejsou vhodné pro kompletní resekci lézí větších než 2 cm. Protože dílčí resekce brání patologům v přesném stanovení stadia a posouzení úplnosti resekce a nesou vyšší riziko recidivy, byly vyvinuty další metody pro en bloc resekci větších lézí.
Technika endoskopické submukózní disekce (ESD), která zahrnuje použití vylepšeného jehlového nože pod přímou vizualizací submukózní vrstvy, byla poprvé představena nemocnicí National Cancer Center Hospital v Japonsku. Koncepce ESD pomocí IT nože vznikla na základě vylepšení provedených v endoskopické resekci časného karcinomu žaludku (ERHSE), kterou zpočátku prováděli chirurgové, ale nyní ji bezpečně a pohodlně provádějí endoskopisté. ESD nabízí výhody oproti standardní endoskopické mukózní resekci (EMR), protože umožňuje en bloc resekci pomocí jednokanálového endoskopu, což vede ke kompletnímu vzorku. ESD umožňuje odstranit větší léze v jednom kuse, dosáhnout přesnějšího histologického stagingu a zabránit recidivě ve srovnání se standardními metodami EMR. Postupně se objevily další ESD nástroje, jako je hákový nůž, flex nůž a průhledná čepice malého kalibru. Navzdory vyšším požadavkům na dovednosti a delší době postupu se ESD stalo široce praktikovaným a je považováno za preferovanou metodu pro en bloc resekci větších raných lézí rakoviny žaludku.
